SNASP: "Permítame que insista" en la importancia de cerrar los círculos para evitar las motivación homeopática

Se han publicado un resumen de los casos de incidencias comunicadas a través de la herramienta SNASP en el año 2015. Me parece una herramienta imprescindible para poder detectar y poner remedio a situaciones que suponen un riesgo para la seguridad de los pacientes.

Pero antes de comentar el documento quiero insistir, perdóneme que insista que diría Matias, en un aspecto que en mi opinión es facilmente subsanable y que en esta herramienta brilla por su ausencia. Ya lo comenté en su día pero las cosas no han variado.

Hay que cerrar el círculo y comunicar a la persona que inicia la incidencia del final de la misma

Os remito a este post y os sugiero que leáis los comentarios que expresan de forma clara lo que quiero decir

Resumen Incidencias SNASP 2015 by Lis Ensalander

Dicho lo cual, pasemos a realizar algunos comentarios al respecto del informe:

Número total de incidencias : 164. Pocas me parecen para una empresa de nuestras dimensiones. Por tanto hay que incidir en la importancia de comunicar (al tiempo que hacemos lo que hay que hacer para no desmotivar).

Curiosamente en Primaria se notifican mas incidencias de tipo no medicamentoso y en el ámbito hospitalario es a la inversa.

En Primaria, el Sintrom es una mina en esto de las incidencias. 

Casi el 90% se consideran evitables.

No entiendo eso de que casi todas las incidencias (98,48%) siguen abiertas. Pues vaya. ¿Es por falta de capacidad resolutiva, complejidad, no hay nadie al otro lado ?????

SNASP (Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente) de Osakidetza. Motivación homeopática

Os voy a contar una experiencia personal que comenzó con altas expectativas y que en la actualidad me tiene sumido en la más completa frustración.

Como me imagino que existe en todos los Sistemas autonómicos de Salud. en Osakidetza tenemos una web en la que podemos notificar incidencias en temas de seguridad del paciente. A mí personalmente, este tema me parece de una importancia vital para una organización y el poder aprender de los errores o de detectar posibles fuentes de error antes de que se produzcan, me parece de una importancia vital y supone una madurez en una organización de la que me sentía orgulloso.

Por ello me animé a abrir una incidencia con un tema que no viene al caso ya que el tema en cuestión no es el problema que quiero compartir (tal vez en otro post).

Cuando creas una incidencia te envían un código a tu correo personal para que puedas hacer un seguimiento de las acciones que se han tomado al respecto de la incidencia inicial.

Hasta aquí todo perfecto. 

He mirado con regularidad el seguimiento de mi incidencia inicial, lleno de entusiasmo y plenamente convencido de que mi aportación podía servir para mejorar el sistema. Mis ilusiones y expectativas eran elevadas, diría que excesivamente elevadas, 

HASTA QUE..........

un día entro para ver que pasaba "con lo mío" y me encuentro con esto

La única acción que se ha realizado ha sido "Se traslada al Proceso de Gestión de Muestras Clínicas".

Y ya está. Se acabó. Ninguna otra acción, ninguna reflexión, ninguna otra información ni posibilidad de poder seguir el devenir de la incidencia. No tengo opción a saber como van a gestionarla desde el "Proceso de Gestión de Muestras Clínicas", ni quién (o quienes) es el responsable, ni si van a aceptar mis sugerencias o rechazarlas, ni los argumentos para una cosa u otra, ni nada de nada de nada.

Chafado. Mis expectativas por los suelos. Mi motivación para volver a notificar otra incidencia se ha diluido a más no poder. Se ha convertido en motivación homeopática 300CH.

Y menos mal que este tema es una de las líneas de acción prioritaria para la organización que si llega a ser una línea marginal o accesoria, no sé como hubiera acabado.

Que pena, Señor, que pena !!!!!!

PD: Y como no podía ser menos en esto de las casualidades de la vida, recibo este mensaje en consonancia con el tema 

Nada menos que el mensaje de Julio en la campaña "12 meses 12 causas" de mi OSI. Vamos que parece que lo hubiera escrito yo. "compromiso de los lideres" "entorno abierto" "integración de la gestión" "compartir las lecciones" "implementar soluciones"

La tralla. Ya nos sabemos la teoría, ahora a ponerla en práctica