martes, 3 de marzo de 2009

Anotaciones subjetivas: Cuantas menos, mejor

.El tema de las anotaciones subjetivas que los profesionales sanitarios plasmamos en las historias clínicas es un tema interesante. Si bien hemos pasado de épocas pretéritas en que las utilizabamos a tutiplén a una contención en la actualidad, sus expresiones y la capacidad del autor de eliminarlas de la historia clínica siguen dando mucho juego y son tema de discusión y controversia.

En Redacción Médica, Ricardo de Lorenzo, prestigioso abogado en temas sanitarios para los que no le conozcan, ha realizado una síntesis de las definiciones y normativas que imperan en este momento. Merecen una lectura tranquila.

DEFINICIONES Y “ANOTACIONES SUBJETIVAS”

La comunidad autónoma de Galicia, en función de la competencias que le otorga en su art. 33.1º su Estatuto de autonomía, acaba de regular el uso y acceso a la historia clínica electrónica, mediante el Decreto 29/2009, de 5 de febrero incluyendo en su art. 21 una nueva definición de “anotación subjetiva”:

“[…] se entiende por anotaciones subjetivas las valoraciones personales, sustentadas o no en los datos clínicos de que se disponga en ese momento, que no formando parte de la historia clínica actual del/de la paciente o usuario/a, puedan influir en el diagnóstico y futuro tratamiento médico una vez constatadas.

El personal sanitario deberá abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia sanitaria del/de la paciente o que carezcan de valor sanitario”.

Esta definición se une a la Ley de la C.A. de Extremadura 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, que incluía la siguiente definición.

“[…] A los efectos de lo dispuesto en esta Ley y en sus disposiciones de desarrollo, se entenderán por anotaciones subjetivas las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepción de aquellos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico.

Según el artículo 18. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, el acceso del paciente a su historia clínica tiene dos límites. El primero, el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en el documento y que se hubieran recogido en interés terapéutico del enfermo. En segundo término, el derecho de los profesionales que han participado en la elaboración del historial, de retirar sus anotaciones subjetivas.

Ante estas definiciones sobre anotaciones subjetivas, lo normal sería entender que, entonces se debería evitar plasmar dichas anotaciones en la Historia Clínica del paciente. No obstante hay que reseñar que muchas veces estas impresiones subjetivas son de capital importancia y se contemplan como fase tentativa para establecer un diagnóstico o fijar un tratamiento final.

Es por eso que no deben considerarse las anotaciones subjetivas como carentes de relevancia para el conocimiento veraz del estado de salud del paciente, pues contienen impresiones de los profesionales que se sustentan en un conjunto de informaciones sobre el cuadro clínico del paciente, algunas de las cuales tienen su apoyo en datos objetivos, razón ésta que hacen que las anotaciones subjetivas se puedan encuadrar en muchos casos dentro de la propia definición de historia clínica de la Ley de Autonomía de los Pacientes cuando establece que son “[…]el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.

El conflicto se planteará cuando se retiren las hojas de evolución al entregar la historia al paciente, por su habitual contenido de anotaciones subjetivas.

La Agencia Española de Protección de Datos ha resuelto (Resolución Nº: R/00611/2008 de la AEPD de 2 de junio de 2008, dictada en el Procedimiento N: TD/00068/2008), que la información contenida en las hojas de evolución forman parte de la documentación mínima que ha de conformar una historia clínica de conformidad con la Ley 41/2002 y que dicha documentación no se puede considerar anotaciones subjetivas, ahora bien expresa que en caso de que en la documentación aparezcan anotaciones subjetivas se procederá a la entrega de la documentación sin que aparezcan en ella tales observaciones.

Lo que conlleva a su vez a aconsejar a los profesionales sanitarios que pongan especial atención en delimitar claramente los aspectos subjetivos, derivados de apreciaciones meramente personales, del resto de la información obrante en la historia clínica del paciente.

También interesante su post en su blog de derecho sanitario sobre ¿Quién puede eliminar de la Hª Clínica las anotaciones subjetiva? donde concluye:

Al final lo mejor es no escribir anotaciones subjetivas.
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3 comentarios:

doctordiabetis dijo...

Pues yo tengo la costumbre ,probablemente equivocada, de anotar en la historia anotaciones subjetivas que me ayudan a conocer mejor al paciende del tipo "se enfada conmigo por atenderle con 10 minutos de demora" o "consulta por gran cantidad de síntomas banales que me impresionan de componente psicosomático". Me imagino que te refieres a eso.

Optimista x naturaleza dijo...

Las anotaciones subjetivas ayudan a personalizar la atención, detallando aspectos clínicos y no clínicos dificilmente recogibles en la H.C. A mi particularmente me son útiles como recordatorios de encuentros difíciles y autorrecomendaciones. Muchos modelos de H.C informatizada permiten el uso de alertas y flashes recordatorios al abrir la H.C, sin que estos pertenezcan propiamente la H.C. En cualquier caso, la misma H.C está llena de datos que podrían etiquetarse de subjetivos, como una impresión diagnóstica o la valoración de la intensidad de un dolor.

Rocambole dijo...

Efectivamente.Las anotaciones subjetivas son parte de la historia clínica pero su redacción tiene mucha importancia:
No es lo mismo: "se enfada conmigo por atenderle con 10 minutos de demora" a "la pedorra esta de las narices protesta por 10 minutos de demora" o "consulta por gran cantidad de síntomas banales que me impresionan de componente psicosomático" en vez de " es un jeta de narices, un simulador que tiene una avería psíquica trasladada a las carnes"