jueves, 23 de julio de 2015

SNASP (Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente) de Osakidetza. Motivación homeopática


Os voy a contar una experiencia personal que comenzó con altas expectativas y que en la actualidad me tiene sumido en la más completa frustración.

Como me imagino que existe en todos los Sistemas autonómicos de Salud. en Osakidetza tenemos una web en la que podemos notificar incidencias en temas de seguridad del paciente. A mí personalmente, este tema me parece de una importancia vital para una organización y el poder aprender de los errores o de detectar posibles fuentes de error antes de que se produzcan, me parece de una importancia vital y supone una madurez en una organización de la que me sentía orgulloso.

Por ello me animé a abrir una incidencia con un tema que no viene al caso ya que el tema en cuestión no es el problema que quiero compartir (tal vez en otro post).

Cuando creas una incidencia te envían un código a tu correo personal para que puedas hacer un seguimiento de las acciones que se han tomado al respecto de la incidencia inicial.

Hasta aquí todo perfecto. 

He mirado con regularidad el seguimiento de mi incidencia inicial, lleno de entusiasmo y plenamente convencido de que mi aportación podía servir para mejorar el sistema. Mis ilusiones y expectativas eran elevadas, diría que excesivamente elevadas, 

HASTA QUE..........

un día entro para ver que pasaba "con lo mío" y me encuentro con esto


La única acción que se ha realizado ha sido "Se traslada al Proceso de Gestión de Muestras Clínicas".

Y ya está. Se acabó. Ninguna otra acción, ninguna reflexión, ninguna otra información ni posibilidad de poder seguir el devenir de la incidencia. No tengo opción a saber como van a gestionarla desde el "Proceso de Gestión de Muestras Clínicas", ni quién (o quienes) es el responsable, ni si van a aceptar mis sugerencias o rechazarlas, ni los argumentos para una cosa u otra, ni nada de nada de nada.

Chafado. Mis expectativas por los suelos. Mi motivación para volver a notificar otra incidencia se ha diluido a más no poder. Se ha convertido en motivación homeopática 300CH.

Y menos mal que este tema es una de las líneas de acción prioritaria para la organización que si llega a ser una línea marginal o accesoria, no sé como hubiera acabado.

Que pena, Señor, que pena !!!!!!

PD: Y como no podía ser menos en esto de las casualidades de la vida, recibo este mensaje en consonancia con el tema 

Nada menos que el mensaje de Julio en la campaña "12 meses 12 causas" de mi OSI. Vamos que parece que lo hubiera escrito yo. "compromiso de los lideres" "entorno abierto" "integración de la gestión" "compartir las lecciones" "implementar soluciones"

La tralla. Ya nos sabemos la teoría, ahora a ponerla en práctica

5 comentarios:

Cristina Quesada dijo...

A mi me paso lo mismo. Me guarde el numero de incidencia, y tb esperaba algun correo que me fuera informando del estado de esa incidencia. Para q te preguntan si quieres poner tu correo para q te mantengan informado del estado de esa incidencia? Para mandarte el numero de incidencia unicamente?
Lo malo es que yo notifique 3 incidencias antes de frustrarme... ;-)

Josu Zunzunegui dijo...

Uno de los objetivos del SNASP es el aprendizaje. Para que todos aprendamos de los incidentes notificados, es imprescindible difundir los resultados del análisis de los mismos y de las barreras, recomendaciones, etc, que se propongan para evitar su repetición. El grupo de seguridad del paciente de atención primaria de la OSI, tenemos como objetivo difundir información sobre todos los incidentes notificados desde atención primaria o que tienen su origen en atención primaria. Recientemente ha habido un notable incremento en la notificación de incidentes, lo cual es una buena noticia, pero estamos un tanto desbordados.
El SNASP tiene algunas carencias: por un lado, la información solo es accesible a la persona que ha notificado y tiene el código del incidente; por otro lado, su uso es compartido tanto por atención primaria como por los servicios hospitalarios. Por eso decidimos publicar el análisis de los incidentes y las recomendaciones como informes externos, que colgamos en Ezagutza y también remitimos a los responsables de seguridad de los centros. Tal vez no sea lo ideal y estamos deseando recibir nuevas ideas.
Una aclaración: a veces el grupo que realiza el análisis (de atención primaria o de especializada) se pone en contacto con la persona que ha notificado el incidente, si ha dejado su nombre, para ampliar información, pero la cuenta de correo que se puede dejar al guardar el incidente sí es únicamente para que el programa envíe de forma automática el número de la incidencia.
Espero que la frustración actual no os impida seguir colaborando mediante la notificación de incidentes.
Josu Zunzunegui

Rafael Olalde Quintana dijo...

En primer lugar, muchas gracias por tu aportación, máxime de un miembro de un grupo de trabajo en Seguridad de Pacientes y con merecida fama de exigente en sus planteamientos.

Pero dicho lo cual permíteme alguna precisión a tu comentario que por cierto, no sé si lo realizas a título personal o se te ha encomendado la labor de respuesta ante mi motivación homeopática.

El sistema informático de notificaciones de incidencias en relación a la seguridad de pacientes al que yo me refiero, y que es el que he usado, es una herramienta corporativa de TODA la organización. Supera por tanto las competencias de una OSI en concreto y de las herramientas que esta use en seguridad de pacientes. Mi incidencia era trasversal a TODA la organización, si bien nace de una experiencia personal en la OSI en la que trabajo que es la misma que la tuya.

Por tanto las soluciones locales a problemas globales, aun meritorias y necesarias, no dan una respuesta al problema que he querido poner de manifiesto.

A mi modesto parecer la herramienta presenta varias y notorias áreas de mejora.

En ningún momento se conoce a las personas que se suponen van a gestionar la incidencia, ni su forma de trabajo.

El feed back, imprescindible para cerrar una incidencia de este tipo, se limita a un código de seguimiento que, como en el caso que comento, no me permite seguir el proceso en su totalidad. Por tanto, el seguimiento de la incidencia no puede derivarse a espacios ajenos a la plataforma si con ello se pierde la capacidad de seguimiento.

Al igual que vosotros hacéis, y muy bien por cierto, colgando en Ezagutza las incidencias que vosotros gestionáis, debería existir un repositorio de las que afectan trasversalmente a toda la organización, de acceso sencillo y libre para que como bien mencionas, todos aprendamos de ellas y se supere el acceso individual y restringido a la persona que notificó la incidencia.

Por cierto que parece que teníais una impactación de incidencias que tras el tratamiento oportuno ha hecho florecer de golpe, nada menos que 19 informes en una tacada.

Pero permítete una crítica constructiva y con ánimo únicamente de que la homeopatía no se adueñe de esta área tan importante como es la seguridad del paciente.

He elegido una de vuestras respuesta a una incidencia que dice

"Se traslada el incidente al grupo de mejora de Sintrom creado en la OSI Bilbao-­Basurto, que
está planificando mejoras en el circuito de envío de las pautas de Sintrom desde el Hospital a los Centros de Salud de la OSI"

Para mí las respuestas de este tipo no son ni válidas ni satisfactorias. Lo que yo quiero saber es que mejoras concretas se han introducido en el proceso y opinar si dan respuesta al incidente que las originó. El resto te deja en una nebulosa y sin el feedback que creo que se merecen todos los que notifican.

Un saludo

Josu Zunzunegui dijo...

Escribo a título personal y estoy de acuerdo en gran parte con tu crítica al SNASP. Pero he querido aprovechar para explicar lo que hacemos en el grupo de seguridad del paciente de atención primaria.
Sí que teníamos (y seguimos teniendo) una impactación de incidencias, por lo que tenemos que revisar nuestro método de trabajo.
En cuanto a las respuestas a las incidencias, dependen, entre otras cosas, de nuestra capacidad de análisis, limitada a los conocimientos, tiempo y medios de que disponemos. También dependen de la capacidad ejecutiva del grupo, que podríamos decir que es nula, y nos tenemos que limitar a transmitir los incidentes a quien creemos que puede realizar las acciones oportunas. En este sentido, creemos que la propia creación del grupo de mejora “del Sintrom”, para revisar todo el circuito, es un logro importante en el que han influido la gran cantidad de incidentes que se han notificado sobre este tema. Por eso creemos que es útili notificar en el SNASP, con todos sus defectos.

Rafael Olalde Quintana dijo...

Gracias Josu . Estamos de acuerdo pero el círculo se podría cerrar de una manera sencilla: dejando la incidencia abierta hasta que el "grupo responsable del proceso en cuestión" tome decisiones al respecto (si, no, no sabe o no contesta) y esa información se adjunte como cierre final de la incidencia.

En caso contrario recuerda a eso de "crea una comisión para que nada se mueva"

Por cierto. Como echo en falta a algún responsable del SNASP corporativo explicándonos alguna cosilla.

Mientras, motivación 300CH